Žádost o ubytování

Žádost o ubytování je platná pro Domov sv. Anny i Domov sv. Moniky, stačí ji tedy poslat jen 1x. Po odeslání žádosti Vám v nejbližší pracovní den přijde na telefon, který v žádosti uvádíte, zpráva s potvrzením o přijetí žádosti. Až se uvolní pokoj, budeme Vás na tomto telefonním čísle kontaktovat. Je proto nutné, aby bylo Vaše telefonní číslo stále aktuální!

Matka

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Trvalé bydliště *

Telefon *

Důvod nastěhování do azylového domu *

Uveďte, co od naší služby potřebujete *

V případě, že potřebujete vyřídit doklady, napište jaké

Napište další potřeby, které chcete řešit

Děti

Budou spolu s Vámi v Domově děti? *

ANO

NE

V případě že, ANO, vyplňte:

1. Příjmení, jméno a datum narození dítěte

2. Příjmení, jméno a datum narození dítěte

Další děti (příjmení, jméno a datum narození)

Kontakt na spolupracující organizaci

Název organizace

Jméno kontaktního pracovníka

Kontakt (telefon, e-mail)

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

Souhlasím s tím, aby Charita Liberec zpracovala a uchovávala mé osobních údaje a osobní údaje mých dětí za účelem zaevidování „Žádosti o poskytování sociální služby“, a to v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679, a se zákonem 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

ANO